名 称

主管部门

（出资人）

经济性质

注册号

申请注销登记的

原 因

债权债务

清理情况

对外投资是否清理完毕：

分公司是否注销完毕：

其 它：

企业盖章： 被委托人签字：

清算组负责人签字： 联系电话：

年 月 日 年 月 日